| 姓 名 | 性别 | 2寸近期 正面免冠 照 片 |
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| 民 族 | 政治面貌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出生日期 | 出 生 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 毕业学校 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所学专业 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 最高学位 | 最高学历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现从事职业 | 专业技术职务 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮编 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 电子邮箱地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请任教学科（课程） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份证号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本 人 简 历 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 时 间 | 单 位 | 职 务 | 证明人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 思想品德 鉴定意见 |
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| 身 体 和 健康状况 |
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| 修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情 况 |
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| 普通话 水平 |
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教育教学能力
测试结果 |
面 试 |
组长（签名） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 试 讲 |
组长（签名） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 教师资格认定 专家评议委员会 评 议 意 见 |
公 章 年 月 日 |
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| 教师资格 认定机构 意 见 |
公 章 年 月 日 |
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| 教师资格证书 号 码 |
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| 备注 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 申请人姓名： | 性别： | 工作单位： | |||||||
| 2 | 常住地址： | 邮编： | 电话： | |||||||
| 3 | 身份证号码： | 申请资格种类及学科： | ||||||||
| 4 | 工作、政治思想 表现 |
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| 5 | 热心社会公 益事业情况 |
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| 6 | 遵守社会公德情况 | |||||||||
| 7 | 有无行政处分记录 | |||||||||
| 8 | 有无犯罪记录 | |||||||||
| 9 | 其他需要说明的情况 | |||||||||
| 10 | 鉴定单位 （全称） |
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| 11 | 鉴定单位 地址 |
电 话 |
邮 编 |
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| （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） |
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